国医传承与教育研究室第期
国医大家董建华医论（二十一）——治疗胸痹的经验
作者：姜杨等
胸痹是以胸膺部满闷不舒，疼痛时作时止为主要症状的疾病。其主要病变在心，为真心痛、厥心痛、心痛、胸痛等。早在《内经》一书就有“胸痹”的记载以来，历代医家不断丰富和发展了对本病的认识。董建华教授集众医家之所长，积多年之临床经验，深入地探讨了胸痹的病因病机和治疗方法，并总结出了几个临床疗效较好的方剂。
01抓共性，确定基本方药
董老认为，辨病与辨证，二者不可偏废。凡病均有其共同之处，抓住共性，确定基本治法和方药，是把握疾病的重要手段。尽管导致胸痹的病因病机很多，诸如年龄、体质、气候、情志、饮食、某些疾病等，但是，根据胸痹所表现的胸膺部憋闷、疼痛时作、痛有定处这一主要的也是共同的临床表现，便可以确定气滞血瘀是胸痹的共同病机，或者说是直接病机。无论是缘于年迈阴血亏虚、心气不足、气阴两亏，还是寒邪痹阻、心肾阳虚，寒痰阻滞，或是暴饮暴食、恼怒郁闷，或是久病咳喘、风湿痹痛等等，凡见到胸部憋闷、疼痛时作的，无不与气滞血瘀有直接关系，只是根据憋闷与疼痛的不同程度，气滞、血瘀各有偏颇。针对这个病机的基本治法是宽胸理气活血。董老常以瓜蒌、薤白、丹参、三七、广郁金、旋覆花为基本方药，随证加减化裁。其中瓜蒌甘寒，善润肺滑痰而降胸中之逆气，薤白辛苦温，可宽胸理气，通阳散结，二药相伍，寒热有制，宽胸互益，为治胸痹之要药。丹参、三七活血化瘀而不伤正。旋覆花消痰下气，兼通血脉，郁金善行血中之气，解郁化瘀，二者相伍，有解郁行气活血之功。此六味药用于初羅本病，正气尚盛，胸闷疼痛时作者每每获效。若以气滞胸闷为著，可加檀香、枳实、厚朴，但檀香不宜久服，并且用量不宜过大，以防耗气伤阴，一般用量以5g为宜。若以血瘀疼痛为主宜加降香、红花、制乳香、制没药，董老曾治一马姓患者，因劳累过度，突然感觉胸前区闷痛，伴汗出，心慌，舌尖红，苔薄腻，脉弦细缓。西医诊为冠心病，心肌供血不足。董老认为，伏案久坐，胸中气郁，血络不畅，投以瓜蒌15g，薤白9g，半夏10g，丹参15g，郁金10g，红花10g，枳实10g，降香6g。5剂而诸症悉除，偶感胸闷气短，守原方加*参10g，炙草5g。6剂，久未发作。
02施辨证，分清阴阳虚实标本
董老特别强调辨证论治是祖国医学的精髓，对任何疾病，既要把握其共性，掌握其共同病机和治疗法则，更要分清个性，以求同中之异，这是提高临床疗效的关键。由于受到体质、年龄、情志、气候、饮食等因素的影响，胸痹以阴阳失调、本虚标实较为多见，现分还如下。
1.心气不足
胸痹患者，以中老年人居多，除胸闷、疼痛外，还常见到心悸、气短、不耐劳累、舌暗舌体胖大有齿痕等症，此因年迈或久病，劳伤心脾，心脾气虚所致。心主血脉，心气不足，鼓动无力，气机不达，血行不畅。粗略分析近几年董老治疗胸痹的病因记载，此型最为多见，约占半数以上。治宜益气宽胸，理气化瘀，于基本方内加入*参、炙甘草、功劳叶、仙鹤草。其中功劳叶、仙鹤草有补虚之效，多用于虚劳，功劳叶兼清虚热，仙鹤草止血散瘀，二者补虚而不燥，为*参、炙甘草之臣。若气虚甚加*芪、*精。
我曾仿董老经验治疗一胸痹患者，疗效甚捷。徐某，59岁，自觉胸闷、憋气、气短，左侧胸前偶感刺痛，血压/mmHg（19.9/13.3kPa），舌淡红，舌体胖大，有齿痕，苔薄*，脉细数。此为心气不足，气血失畅，治以益气宽胸，活血通络，方用：*参10g，*芪10g，炙甘草5g，旋覆花10g，郁金10g，瓜蒌15g，薤白10g，丹参10g，三七粉3g（冲），檀香6g。6剂。服药后自觉胸闷憋气明显减轻，左侧胸已不痛，偶感心慌气短，守方再进十余剂，诸症均除。
2.肝肾阴虚
胸痹伴有眩晕、耳鸣、失眠等症者亦为常见，此多因肝肾阴亏于下，相火不制而逆于上，扰动清阳所致。董老常以平肝潜阳、理气调血治之。基本方加入夏枯草、生石决明、益母草、菊花。其中夏枯草、生石决明可平肝潜阳；菊花清肝火；益母草入心、肝二经，有养肝益心之效，既能清泄肝火，兼能活血利水，董老常用之于肝肾不足之眩晕、水肿等证。
若失眠甚，加丹参、炒枣仁。董老曾治一女性患者，张某，48岁，胸闷气短已四五年之久，胸痛彻及背部及左肩，伴头晕、目花、心悸、失眠、月经前后不定期，心电图示ST段下移，血压/mmHg（21.2/14.0kPa），舌紫有瘀斑，苔*，脉弦数。董老认为此属肝肾亏虚，阴不制阳，肝火上亢，治当平肝潜阳，理气开胸活血，方用：生石决明20g（先煎），夏枯草10g，菊花10g，益母草10g，广郁金10g，旋覆花10g（包），香附10g，全瓜蒌15g，薤白10g，丹参15g，三七粉3g（冲）。6剂，药后诸症均减。
3.心阳虚衰
胸痹以遇冷为甚，背部恶寒，脉沉迟或结代、舌暗或青，苔白，均为心阳虚衰、寒凝脉络所致。治以开胸通阳，理气通络。董老常于基本方中加入桂枝或肉桂，阳虚甚者加制附片，以温阳通络而强心。心阳虚者往往与心气不足并见，因此常以益气与通阳并用。董老曾治疗一风湿性心脏病患者，女性，胸闷疼病彻及胃脘，心悸，活动后加重，舌苔*，脉细数，偶有结代，治以温阳益气行水。方用：制附片10g（先煎），*芪30g，*参10g，白术10g，茯苓15g，猪苓15g，炙甘草5g，肉桂5g，珍珠母30g（先煎），丹参15g，三七粉3g（冲）。10剂，药后胸部闷痛明显好转。
4.湿热阻滞
胸痹虽以虚证为多，但多为虚中夹实，特别是脾虚不运，湿热中阻，或痰湿内盛者较为多见。主要表现为胸闷而疼痛，纳呆脘闷、舌苔厚腻，治宜宽胸理气，健脾化湿，董老常于基本方中加入藿香、佩兰、厚朴、萆薢、晚蚕砂、车前子、滑石等。其中萆薢、晚蚕砂，可祛下焦湿浊，多用于舌根苔厚腻者。若痰湿内盛可选用苏子、苏梗、杏仁、清半夏、胆南星。董老曾治一患者，胸闷气短，夜间常常憋醒，背部疼痛，口干，小便*，舌暗红，苔*腻，辨证为内热湿重，治以清利湿热，宽中理气，方用：*芩10g，滑石10g，芦根20g，旋覆花10g（包），广郁金10g，香附10g，丹参15g，炒枣仁10g，茯苓10g，通草5g，藿香10g。6剂。药后胸闷减轻，舌苔化薄，再进10剂，夜间睡眠安稳，气短亦减轻。
以上几种类型为临床所常见，或见于不同个体，或见于同一个体的不同病期，或是单纯一种类型，或是相互错杂，治疗时抓住主要病机，随证变化，多能取得较好的疗效。如董老曾治一周姓患者，经常胸闷疼痛，头晕，心悸，气短，口干喜饮，脘闷纳呆，大便不畅，下肢时肿，舌暗而胖。西医诊为冠心病、高血压、糖尿病，中医辨病为胸痹、眩晕、消渴，辨证属肝肾阴虚，肝阳上扰，湿热中阻，气滞血瘀。不同时期，其临床主症就有所偏重。年12月25日就诊时，胸闷，时作刺痛，矢气频作，口干引饮，舌红少津，苔根*，脉弦细，血糖mg/dl，尿糖（+），血压/00mmHg（22.6/13.3kPa）。治以养阴生津，清热化瘀。方用沙参15g，麦冬10g，地骨皮12g，*精30g，益母草15g，夏枯草10g，地龙10g，丹参20g，三七粉3g（冲），生石膏20g（先煎），知母10g。6剂。药后胸痛即减，口干亦明显好转。年2月19日再次就诊时，心前区绞痛，睡眠差，头痛头晕，舌尖红，苔*，脉弦细，治以宽胸活血，通络止痛，佐以平肝，药用：丹参20g，三七粉3g（冲），旋覆花10g（包），广郁金10g，川芎10g，香附10g，生龙骨20g（先下），生牡蛎20g（先下），珍珠母30g（先下），夏枯草10g，水牛角20g（先下），降香10g。6剂。药后胸痛即止，仍感头痛，恶心，舌淡红，苔*而有裂纹，脉弦。再以开胸理气，和胃降逆，药用：苏子10g，苏梗10g，半夏10g，陈皮10g，生姜5g，竹茹5g，吴茱萸1.5g，*连3g，生石决明30g（先煎），广郁金10g，降香10g，川芎10g。6剂。药后头痛、恶心亦止。
（张元浩整理）
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本文摘编自《国医大家董建华医学经验集成》，作者：姜杨等。编辑：吴晓丽。
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