天机活泼生面别开
——干祖望教授临证医案特色浅析
[摘要]由于时代、地域、学科以及学术流派、知识结构、人格性情的不同，医案显示出多姿多彩的个性特征。干祖望教授临证医案无疑是最具个性、最值得深入研究的对象之一。其医案主体结构常常由诉（问诊）、查（包括舌苔脉象和专科检查等）、案（干老将其医案中的辨证分析部分单独称作“案”或“医案”）、方（处方）四个部分组成。试从以下几方面浅析其特色：1、问诊贵纪实。以近似口语化或白话为主，书写问诊所得；2、查诊参西医。借助西医检查方法，而能用夏变夷；3、案语富文采。经典信口拈出，骈文妙手偶得；4、方药崇精专。药轻而易上行清窍；5、先锋推解表。邪从外入，首当驱逐外邪、表而出之；6、慢病法东垣。用补土法斡旋中焦，濡润咽喉；7、怪病运巧思。方从证移，随机应变，运用之妙，存乎一心；8、坦诚吐关情。细析致病之由，委婉批评不遵医嘱者，从不炫耀声名，訾毁诸医。总之，干氏医案语言生动优美，结构领异标新，风格特立独行，思维明晰活跃。特别是在门诊带教现场即兴口述更为难得。
[关键词]干祖望医案特色
近代学者章太炎说：“中医之成绩，医案最著，欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍”。医案体现医者的临床经验、理论建树和学术创新。由于时代、地域、学科以及学术流派、知识结构、人格性情的不同，医案也显示出迥异的个性特征。现今，临床路径化、病案程式化、电子病历流行，在带来标准、规范、便捷的同时，也容易造成千人一面，个性消失殆尽。保护中医医案的个性化基因，传承和发扬名医极具个性化的学术思想和诊疗技能，研究具有代表性的名家医案，是中医药学得以传承发扬至关重要的举措[1]。干祖望教授临证医案无疑是最富有个性、最值得深入研究的对象之一。干老年出生于上海市金山张堰镇，为南京中医药大学教授，“茧斋”书屋主人，著有《中医耳鼻喉科学》、《野参外科学》、《孙思邈评传》等，为中医耳鼻喉学科奠基人、创业者之一。其医案主体结构常常由诉（问诊）、查（包括舌苔脉象和专科检查等）、案（干老将其医案中的辨证分析部分单独称作“案”或“医案”）、方（处方）四个部分组成。试从以下几个方面浅析其个人风格与写作特色。本文引用干老医案，以咽喉病居多，均录自笔者随师抄方笔记。
1问诊贵纪实
用写实的手法，翔实记录病人所苦所诉。干老常以近似口语化或白话为主，书写问诊所得。病人说什么，我就记什么，病人怎么说，我就怎么写，最大真实度地还原当时的情境。素面朝天，质朴无华，就像是一部黑白的纪录片。近贤赵守真氏说:“医案，乃临床经验之记实……俾读之者俨然身临其证，可以启灵机、资参证，融化以为己用。”所谓“俨然身临其证”正是干老孜孜以求的。这与第三部分的“案”浓墨重彩、引经据典地叙述临证心悟，风格截然不同，形成了鲜明的对照。孙光荣教授在国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目第二期培训班中为我们讲授《医案研究与撰写的思路与方法》，认为医案研究要明确医案与病历的区别：“医院诊疗模式全面记录患者健康状况和疾病过程的医学文献，而医案是按照中医传统诊疗模式重点记录中医临证事实和诊疗思维活动的医学文献。”干老临证医案其实是融合了病历和病案的部分特点。第一部分的问诊纪实就近于病历，而第三部分的“案”其属性就近于孙光荣教授所说的医案。干老医案正是“病历再加上含英咀华、杨葩振藻的文学语言”[2]。
2查诊参西医
中医传统诊察疾病为望、闻、问、切四诊，干老增一查诊[3]，借助西医检查方法，而又能洋为中用，洞察深居孔窍之病形，使查诊成为传统望诊的延伸。此外，对早期恶性疾病，更需重视查诊（包括病理检查）。不可掉以轻心。此外，描述舌苔脉象，干老有时用“倒装”句，如：薄白苔，细脉。这点与众不同，也是干老心无滞碍、不落俗套、不受羁绊使然。干老善于借鉴西医，但并不是简单的“拿来”，而是要“用夏变夷”，对中西医结合提出了高层次的要求：“结合也者，乃泛指人或事物凝聚在一起而发生密切关系，进一步各自溶解、组合，你中有我，我中有你，终于产生了一个新的混合体。”[4]
医案１：张某，女，50岁。年10月15日初诊。病来百天，糜烂，之后损害面积逐渐扩大，有时疼痛，严重时有碍饮食，活检为慢性炎症，大便近来正常，口中无气味。查：上腭右侧有2.5×3cm3呈剥皮高凸粗糙，轻度充血的溃疡面，边缘清楚，厚腻苔，底白中*罩黑，细弦脉。案：活检固然无虑，但溃疡貌丑惊人，治从清化阳明，总须持有戒心。土茯苓15克，七叶一枝花10克，龙葵6克，马勃3克，藿香10克，佩兰10克，芦根30克，甘中*3克，山楂10克，绿豆衣10克。通用消肿散5克，外用。
10月19日二诊：药进4剂，肿消退而痛亦轻。查：溃疡面保持原状，充血转淡，粗糙峥嵘改善许多，边缘呈“堤”状突起，舌苔在化，后半白腻罩*，细脉。案：投清热解*剂，反应殊快人心，有效之方，安肯割爱。守方续进。
10月27日三诊：前方再进10剂，溃疡已见明显愈合。
3案语富文采
如果说干老临证医案是由诉、查、案、方四个乐章组织的完美的交响，那么，最华彩的乐章无疑是在第三部分。经典信口拈出，骈文妙手偶得。如：
医案２：张某，男，41岁。年10月12日诊。曩为烟客，戒嗜半年，咽头作干，伴鱼刺鲠介样的异物感，不太引饮，为时历六、七个月。查：咽峡弥漫性红艳型充血，后壁污红斑斓，小血管扩张网布，声带充血，闭合不密，两室带披裂水红肿胀，舌薄*苔，脉平，左右侧为斜飞，案：《顾氏医镜》强调烟属火患，薰蒸清道，咽喉奚得宁康。局检充血殷红。当从清解为是。取上清丸清化上焦热*。
医案３：曲某，男，41岁。年10月12日初诊。有痰附丽咽头，致有异物之感，干燥，多言更甚，病历一年又半。查：咽部粘膜正常，后壁轻度淋巴滤泡增生，两侧索肥大，舌薄苔，脉平。案：既痰多而又干燥，《类证治裁》之燥痰正指此而言。从生津与化痰两顾，拟增液汤、化痰丸大意。
生地10克，玄参10克，麦冬10克，黛哈散包20克，花粉10克，天竺*6克，子芩3克，杏仁10克，桔梗6克，芦根30克。5剂。
医案４：孔某，女，38岁。年10月20日初诊。喉头异物感两年，吞之不下，吐之不出，在进食及多言之后即感到局部及两侧颈部又酸又胀，作胀区从胸锁乳突肌的下端通向两鬓。查：咽峡呈斑斓条块状充血（红艳型），后壁淋巴滤泡增生，舌薄苔，脉小弦。医案：喉痹与梅核并存，心火及痰气两作，取导赤散参越鞠丸。
生地10克，元参10克，双花10克，竹叶10克，灯芯3扎，山栀10克，六曲10克，川芎3克，香附6克，苏梗6克，茅根10克。5剂。
以上所引《顾氏医镜》、《类证治裁》，都恰到好处，可见干老对古医籍烂熟于心。语言优美，脱口成章。“喉痹与梅核并存，心火及痰气两作”，则令人联想起初唐诗人王勃《滕王阁序》中的名句：“落霞与孤骛齐飞，秋水共长天一色”。笔者在抄方时，经常为干老口述的朗朗上口、铿锵有力或韵味悠长的妙句钦佩不已。如：“病出少阳经络，治从肝胆中求”；“嘶哑十年之久，长期未得一愈，痰潴声门，瘀停清道，当从通窍活血及三子养亲化裁”等等，不胜枚举。
4方药崇精专
干老选方遣药常常味数少且用量轻，不喜大而杂。且清窍之病，药轻而易上行，宜于用巧劲，不必施蛮力。四两能拨千斤是也。
医案５：吴某，男，41岁。年10月12日初诊。半年前感冒后期，导致舌体烧灼如焚，并似乎有绒毛附丽，疼痛僵硬，稍有妨碍饮食语言，上腭粘膜及咽部粘膜边有破碎感觉，口腔求凉饮而拒热食，经常有甜味，开始时无口涎，刻下渐渐滋润，睡眠、大便俱正常。查：舌体正常，运动正常，质柔软，口腔（-），两颊有“迷脂症”现象，舌苔淡*滑腻，脉实。案：心苗之舌，位在离而性属火，五志之火一燔则循经上犯，烧灼如焚。车薪着火，杯水泼之，熄乎？治当重剂清火，取导赤散加味：川连1.5克，山栀10克，生地10克，竹叶10克，朱灯芯3扎，柏子仁10克，当归10克，甘中*3克。
此案干老虽云重剂，其实仍不脱精专轻巧、因势利导。
医案６：范某，男，4岁。年10月19日初诊。1岁半时，由肺炎引起咳喘，从此常常出现咳、痰多，喘息，甚至不能平卧，一般以冬春为严重阶段，在不发作之际，鼻子有涕堵塞，刻下正在平安之际。查：鼻腔干燥，无异常，舌少苔，脉细。案：久病正气必衰，正衰则常召疾患，病为喘咳，当然责在肺经，藉此苟安之际，正是切断恶性循环之候，取益气固卫以杜其肺金。*芪10克，白术6克，防风6克，百合10克，川贝粉3克，白果肉3个。50剂。
干老治小儿疾病，尤崇尚清灵。因稚阴稚阳之体，用药稍呆则滞，稍重即伤。
干老用药，常能精益求精，体贴入微。细微症状，寻常药物，也要惦量再三。如治夏某，喉头鲠介，吞咽失利，前进十剂，已有减轻，微感口干。越鞠开郁，中的矣，至于口有干感，良以苍术之偏燥欤？今也调整一番：香附6克，山栀10克，天竹*6克，广郁金6克，全瓜蒌10克，苏梗10克，知母10克，山楂10克，佛手5克。3剂。
5先锋推解表
干祖望治疡十六字诀：“先锋解表，把守四关，虚扶险劫，脾肾先衰。”以解表为先锋，意在邪从外入，首当驱逐外邪、表而出之。干老指出，若以单味药论，麻*最是神奇。外科治疗至阳至危的疗疮用七星剑，治至阴至*的阴疽用阳和汤，都恃麻*为主药[5]。这一妙诀并不局限于疡科，以下2案，干老都果断使用了麻*：
医案7：吴某，男，53岁。年10月20日初诊。向患声带结节为峙四年，同时口咽干燥而多饮，发音尚无改变，如值外感劳累。多言之后，则声嗄而卡痛，诸感倍增。者番，急性发作越月，急性全身症已消失。但喉头作痒，咽痒致咳，咳亦痰量极少，不耐多言及高声。查：咽峡弥漫性充血（红艳型），两侧索肥大潮红，声带肥厚不严重，闭合很差，中间最宽之处达1mm左右，两侧室带肥厚水肿，已盖覆于声带上达1/2，舌薄白腻而糙，脉有浮意。案：浮邪失表，兽困肺经，虽有一月之久，但仍宜宣之泄之，虽有亡羊补牢，毕竟有桑榆之收，三拗汤主之。
麻*3克，杏仁10克，甘草3克，桔梗6克，牛蒡子10克，蝉衣3克，天竹*6克，白果肉杵5克。5剂。
医案8：李某，女，32岁。年10月19日初诊。今年三月，咳嗽作于海南岛，其咳全由咽部作痒而致，无痰，咽头干燥，引饮可以润燥止咳，近婴感冒一星期，咽头干及痒也因之加重，痰则增多能咯，白色而粘，似有吐之难尽之感，胸膺以咳而隐痛，鼻子堵塞，头痛神疲。查：咽峡充血（红艳，弥漫）小血管扩张暴露，舌薄苔，脉有数意。案：旧邪新感，内外呼应。
麻*3克，杏仁10克，甘草3克，桔梗6克，大贝母10克，天竺*6克，射干3克，牛蒡子10克，蝉衣3克。5剂。
6慢病法东垣
干老总结出治疗慢性病的十六字诀:“诸补先土，久不全虚，七情痰癔，升降滞瘀。”将补土法运用于耳鼻喉科，并占首要地位，尤其是用补土法治疗慢性咽喉病，疏土渗水，沐浴阳光，斡旋中焦，濡润咽喉，其中深意，值得体味。
医案9：朱某，女，54岁。年9月14日初诊。咽喉疼痛干燥，异物感，口腔溃疡复发不休达30年，锈色痰难豁，脘胃痛，不受寒尚可，哺热谷蒸，掌距灼热。查：咽后壁有轻度淋巴滤泡增生及小血管扩张，舌薄苔，左侧舌边凹凸不平如城堞，粘膜有小溃疡几颗，脉细而小。案：肾怯阴亏，孤阳失伴而浮越上潜，拟附桂八味加减探进：肉桂3克，熟地10克，山萸肉10克，山药10克，丹皮6克，茯苓10克，泽泻6克，秦艽6克，地骨皮10克，炙鸡金10克。养阴生肌散外用。10剂。
10月12日二诊：前方进10剂，反应良好，唯已感有些隐痛，继之再进10剂，疼痛倍增。口腔溃疡次第出现，关节酸痛加重，脘胃部也胀痛起来。唯锈痰一去未返，大便干结。诸症迭减，唯迩观动荡不靖，暂从调整脾胃着眼：太子参10克，白术6克，茯苓10克，白扁豆10克，山药10克，山楂10克，六曲10克，防风6克，防己6克，甘草3克。4剂。
10月16日三诊：溃疡、咽干消失，疼痛及异物感明显减轻，痰量已减少到接近正常，唯背部诸骨胀痛殊为严重。查：咽（-），舌薄苔，质淡白，脉平。案：中州气壮，九窍能安，此李东垣语。投参苓白术散，而效如应桴，盖清阳失升，精微不化，津液无以灌溉咽喉。夫唯背骨胀肿，亦当